Wielkopolskie Centrum Onkologii
Zakład Brachyterapii

Zakład Brachyterapii

Tel. Kierownik: 061-8850818
Tel. Sekretariat: 061-8850817
Tel. Poradnia: 061-8850832
email: brachyterapia@wco.pl

Journal of Contemporary Brachytherapy
BrachyNext – Working Together to Shape the Future of Brachytherapy
Polskie Towarzystwo Brachyterapii

Jak żyć z przerzutami nowotworowymi do kości?

Jak żyć z przerzutami nowotworowymi do kości
(poradnik dla chorych i ich rodzin)
Spis treści

1. Wstęp.
2. Budowa układu kostnego u człowieka.
3. Co to są przerzuty nowotworowe?
4. W jaki sposób powstają przerzuty do kości?
5. Jak często powstają przerzuty do kości?  
6. Jakie mogą być objawy przerzutów do kości?
7. Badania diagnostyczne.
8. Możliwości leczenia:
   A. leczenie systemowe bifosfonianami
   B. inne leczenie systemowe
   C. leczenie miejscowe
   D. leczenie objawowe
9. Jakich powikłań możemy się spodziewać w trakcie leczenia?
10. Jak przerzuty nowotworu do kości wpływają na codzienne życie chorego?
11. Rola rodziny i przyjaciół.
12. Kto może pomóc?
13. Kto może zaszkodzić?
14. Zakończenie.
15. Źródła.
 
 
Wstęp
Przerzuty do kości są częstym następstwem rozwoju choroby nowotworowej. Nierzadko powodują znaczne dolegliwości utrudniając życie choremu. Możemy jednak już dzisiaj skutecznie pomóc wielu chorym wykorzystując dostępne metody leczenia.
Broszura ta została napisana po to, aby pomóc chorym lepiej zrozumieć i poznać przyczyny tak częstego pojawiania się przerzutów do kości. Omówiono najczęstsze objawy, możliwości leczenia, sposoby łagodzenia dolegliwości. Trzeba pamiętać, że przedstawione w tej broszurze informacje nie mogą zastąpić wizyty u lekarza, który najlepiej zna chorego i historię jego choroby oraz potrafi właściwie przeprowadzić leczenie.  
Jeśli przeczytanie tej broszury przybliży Pani/Panu oraz najbliższej rodzinie, przyjaciołom poznanie tej choroby to proszę o przekazanie jej innym zainteresowanym. Chciałbym, aby przekazane informacje były pomocne, ułatwiły przetrwanie choroby z pełną wiarą w możliwość poprawy i wyleczenia. Pamiętajmy, że w czasie tej choroby niezbędna bywa pomoc rodziny, równie ważna jak fachowa pomoc lekarza, pielęgniarki. Często bliscy chcą bardzo pomóc ale nie wiedzą jak to zrobić. Powinni więcej wiedzieć o spodziewanych objawach choroby i metodach leczenia.
         
 
Budowa układu kostnego u człowieka
Kości u człowieka stanowią kościec albo szkielet (sceletum) stanowiący podporę organizmu oraz układ dźwigni poruszających się w następstwie skurczów mięśni szkieletowych. Niektóre kości spełniają ochronę wrażliwych narządów - przykładem kości czaszki ochraniające mózgowie.
Człowiek dorosły ma 206 kości. Waga szkieletu wynosi u mężczyzn około 12 kg, u kobiet około 10 kg. Największą wytrzymałość kość uzyskuje w wieku 25-40 lat, potem traci stopniowo swoją odporność i staje się łamliwa w wieku późnej starości.
Kość jest wytrzymała na wiele czynników mechanicznych. Jest ona zbudowana, jak każdy narząd łącznotkankowy, z istoty międzykomórkowej oraz z komórek. Makroskopowo dzielimy kości na zbite i gąbczaste. Kości zbite są utworzone z blaszek kostnych, które układają się okrężnie wokół naczyń tworząc tzw. osteony. Kości gąbczaste są zbudowane z tzw. beleczek, które łącząc się ze sobą tworzą gęstą sieć. W obrębie sieci spotykamy jamy szpikowe wypełnione tkanką krwiotwórczą. Oba typy kości zawierają blaszki kostne zbudowane z istoty międzykomórkowej (włókna klejodajne oraz substancje białkowe z solami mineralnymi), substancję międzykomórkową zbitą oraz komórki kostne. Wśród tych ostatnich wyróżniamy osteoblasty (komórki kościotwórcze), osteoklasty (komórki kościogubne) oraz osteocyty (komórki kostne).  
Warstwa zewnętrzna wszystkich kości oraz części środkowe kości długich składają się z istoty zbitej, inne kości (np. kręgi, końce kości długich) wewnątrz zbudowane są z istoty gąbczastej.
W kościach znajduje się około 1,5 kg szpiku odpowiedzialnego za wytwarzanie krwinek czerwonych (erytrocytów) i prekursorów krwinek białych oraz płytek.
 
Co to są przerzuty?
Rozpoznajemy przerzut nowotworu wtedy, gdy grupa komórek nowotworu rośnie w pewnej określonej odległości, w innym narządzie, niż pierwotne ognisko. Pojawienie się przerzutów, często określane jako rozsiew, jest częstą przyczyną pogorszenia się stanu chorego. Przerzut jest praktycznym dowodem złośliwości nowotworu.  
Przerzuty nowotworu mogą rozprzestrzeniać się drogami układu krwionośnego lub limfatycznego, przez wszczepienie lub wzrost miejscowy.
Podczas wędrówki naczyniami krwionośnymi komórki nowotworowe dostają się z prądem krwi do naczyń włosowatych gdzie po zahamowaniu wędrówki przylegają do ścianek naczyń, dzielą się i po dokonaniu inwazji przez ścianę naciekają przylegające tkanki i narządy. Powstają wtórne guzy - przerzuty. W początkowym etapie rozwoju nowotworu, a także czasami w organizmach osób zdrowych stale we krwi krąży pewna liczba komórek nowotworowych.
Drogami limfatycznymi przerzuty szerzą się z reguły pomiędzy kolejnymi grupami węzłów chłonnych często poprzez swoje powiększenie sygnalizujących choremu i lekarzowi postęp choroby. Liczba zajętych węzłów chłonnych, ich rozmiar oraz ruchomość są czynnikiem rokowniczym dalszego postępu choroby i ryzyka pojawienia się przerzutów w innych narządach. 
W zależności od umiejscowienia ogniska pierwotnego możemy spodziewać się drogi rozsiewu komórek nowotworowych i kolejności pojawiania się przerzutów w poszczególnych narządach. I tak, nowotwory rosnące w obrębie jamy brzusznej (unaczynione przez dopływy żyły wrotnej uchodzącej do wątroby) przerzutują często w pierwszej kolejności do wątroby, dopiero potem wraz z krwią żylną docierają do reszty organizmu. Płuca są częstym pierwszym miejscem przerzutów ze względu na dobre unaczynienie krwionośne oraz chłonne. Są także narządy stosunkowo rzadko będące miejscem przerzutów, np. skóra, śledziona, mięśnie, grasica.
 
W jaki sposób powstają przerzuty nowotworu do kości?
Uważa się, że za powstawanie przerzutów nowotworowych do kości odpowiada aktywacja osteoklastów, komórek znajdujących się w kości i ją niszczących. Wykryto, że aktywację osteoklastów stymulują czynniki wzrostu wydzielane przez komórki nowotworowe. Do czynników wzrostu (cytokin) wydzielanych przez komórki nowotworu zalicza się m.in. prostaglandyny, interleukiny i transformujące czynniki wzrostu. Komórki nowotworu dostają się do kości poprzez naczynia krwionośne zaopatrujące w krew kość.
Przerzuty do kości spotyka się przede wszystkim w kościach bogatych w szpik kostny, tj. w kościach kręgosłupa, miednicy, żebrach, kości udowej i ramieniowej. Kości te mają bogate unaczynienie krwionośne.     
Przerzuty nowotworu do kości są najczęstszymi nowotworami kości w ogóle.
    
Jak często powstają przerzuty do kości?
W zaawansowanym stadiach choroby nowotworowej przerzuty do kości występują w ponad 25% wszystkich przypadków. W niektórych nowotworach odsetek ten jest jeszcze większy, np. u 50-86% chorych na raka sutka i u ponad 90% chorych na szpiczaka mnogiego stwierdza się w trakcie rozwoju choroby przerzuty do kości.
Rozsiew do kości występuje często w przebiegu raka prostaty (60-85%), raka tarczycy (42%), raka płuca (36%) i raka nerki (35%).
 
Jakie mogą być objawy przerzutów do kości?
Przerzuty do kości mogą być przyczyną uporczywych dolegliwości bólowych, złamań patologicznych z następowym uciskiem na rdzeń kręgowy i porażeniem kończyn oraz hiperkalcemii i związanych z nią powikłań.
Ból jest najczęstszym objawem rozsiewu nowotworu do kości. Przyczyną jego jest najczęściej ucisk lub naciekanie nerwów, odruchowe skurcze mięśniowe, złamania patologiczne z uciskiem na nerw oraz pobudzenie receptorów nerwowych przez prostaglandyny. Niestety dolegliwości bólowe zgłaszane przez chorego są często mylnie rozpoznawane jako bóle pourazowe, bóle związane z dyskopatią, bóle reumatyczne. Znaczne opóźnienie towarzyszy zwłaszcza zmianom umiejscowionym w kręgosłupie. Interpretacja zdjęć rentgenowskich nie jest jednoznaczna a badanie scyntygraficzne nie zawsze dostępne. Niektóre nowotwory (np. rak sutka, stercza, tarczycy, nerki) często w pierwszej kolejności dają przerzuty do kości kręgosłupa i miednicy.
Niekiedy złamanie patologiczne kości jest pierwszym objawem sugerującym obecność przerzutu w kościach. Dochodzi do niego często w kościach długich narażonych na obciążenie (kość udowa, ramieniowa) oraz w kręgach. Obserwuje się złamania przede wszystkim w przebiegu nowotworów dających przerzuty osteolityczne, np. w raku sutka, prostaty, płuc, nerki, odbytnicy. W przypadku złamania kręgów dochodzi często do kompresji rdzenia kręgowego. Następstwem złamania kości jest często utrudnienie w poruszaniu się lub unieruchomienie chorego. W konsekwencji mogą pojawić się stany depresyjne, dochodzi do nawracających zakażeń układu moczowo-płciowego i górnych dróg oddechowych, do zmian dystroficznych mięśni, trudno gojących się odleżyn. Zmiany te są potęgowane przez uszkodzenie szpiku kostnego objawiające się niedokrwistością, leukopenią i trombocytopenią.   
Hiperkalcemia jest stanem chorobowym świadczącym o znacznym wzroście poziomu wapnia (powyżej 13mg/100ml) w surowicy krwi. Do objawów hiperkalcemii należą: nudności i wymioty, zaparcia, osłabienie, utrata masy ciała, częstsze oddawanie moczu. Mogą pojawić się bóle brzucha, kamica nerkowa, niewydolność nerek. Stan ten nie leczony prowadzi w konsekwencji do ospałości, zaburzeń świadomości, śpiączki i zgonu. Hiperkalcemię najczęściej spotykamy w przebiegu nowotworów, w których często dochodzi do rozsiewu przerzutów do kości, np. w szpiczaku mnogim, w raku gruczołu piersiowego, raku płuca.
 
Badania diagnostyczne
Postawienie rozpoznania przerzutów do kości oprócz pojawienia się charakterystycznych objawów klinicznych wymaga wykonania niezbędnych badań diagnostycznych. Podstawowymi badaniami są badania obrazowe, takie jak badania rentgenowskie, scyntygrafia kośćca, tomografia komputerowa, rzadziej magnetyczny rezonans jądrowy. Niezbędne jest wykonanie podstawowych badań krwi, w tym oprócz morfologii oznaczenia poziomu wapnia oraz fosfatazy zasadowej.
Najczęściej spotykamy przerzuty mnogie, pojedyncze ogniska nowotworu są spotykane rzadko i stanowią do 10% przypadków. Jeśli to możliwe należy pobrać materiał z pojedynczego przerzutu metodą biopsji do badania histopatologicznego.
Przerzuty do kości oceniane przy pomocy badań radiologicznych możemy podzielić na osteolityczne i osteosklerotyczne. W przerzutach osteolitycznych dochodzi do resorpcji kości przez pobudzone osteoklasty. W przerzutach osteosklerotycznych dochodzi do nadbudowy kości przez osteoblasty również pobudzone przez czynniki wzrostu. Przerzuty osteosklerotyczne spotykamy często w raku prostaty, pęcherza moczowego, osteolityczne w raku sutka, płuca, tarczycy, nerki, rzadkie przerzuty mieszane w raku sutka i płuca. Brak zmian patologicznych w obrazie rtg przy obecności objawów klinicznych nie zawsze jest miarodajny. Najmniejsze zmiany jakie możemy wykryć tą metodą nie przekraczają wielkości 1cm.  
Istotnym i czułym badaniem jest scyntygrafia kośćca. Badanie to, coraz szerzej dostępne, wskazuje na aktywność metaboliczną w kościach, wykrywa obszary o wzmożonej aktywności komórek osteoblastów. Jest ono bardziej czułe niż badanie rentgenowskie, wykrywa mniejsze zmiany. Scyntygrafia kośćca jest jednak badaniem mniej specyficznym, przy pomocy tej metody wykrywamy wszelkie procesy o zwiększonej aktywności osteolitycznej, np. niektóre procesy zapalne oraz zmiany zwyrodnieniowe. Z tego powodu scyntygrafię kośćca uzupełniamy badaniem rentgenowskim lub innymi badaniami obrazowymi w celu wykluczenia pomyłek.
Tomografia komputerowa jest stosowana rzadziej, szczególnie przy niejasnym obrazie scyntygraficznym i przy podejrzeniu rozsiewu do kanału kręgowego.
Magnetyczny rezonans jądrowy jest czułym badaniem do oceny naciekania tkanek miękkich w obrębie kanału kręgowego oraz szpiku kostnego.           
       
Możliwości leczenia
Leczenie przerzutów do kości z reguły obejmuje podawanie analgetyków (leków przeciwbólowych), leków uwapniających kość (bifosfoniany), cytostatyków, radioterapię i leczenie chirurgiczne (zaopatrzenie ortopedyczne).
 
A. Leczenie systemowe bifosfonianami
W leczeniu systemowym (leczenie obejmujące cały organizm) stosujemy w zależności od typu nowotworu leczenie cytostatykami, hormonami, lekami hamującymi aktywność osteoklastów (bifosfoniany) oraz izotopami promieniotwórczymi.
Bifosfoniany są dzisiaj lekami z wyboru w zwalczaniu hiperkalcemii oraz hamowaniu aktywności osteoklastów w chorobach nowotworowych. Związki te mają wybiórcze powinnowactwo do tkanki kostnej. Z tego powodu są stosowane nie tylko w chorobie nowotworowej ale i w leczeniu choroby Pageta oraz osteoporozy. Leczenie bifosfonianami jest często uzupełnieniem radioterapii i chemioterapii, może być rozpoczęte zarówno w trakcie jak i po leczeniu podstawowym. W przypadku jednoczasowego leczenia bifosfonianem oraz cytostatykami , napromienianiem lub hormonami, działanie tych leków wykazuje jeszcze większą skuteczność. Stosowanie bifosfonianów pozwala na zmniejszenie dawek leków narkotycznych aż do ich całkowitego odstawienia. Redukuje dawki innych leków przeciwbólowych. Pozwala na odstąpienie u części chorych od paliatywnej radioterapii co znacząco obniża koszty leczenia i poprawia warunki życia choremu.
Bifosfoniany mogą być przepisywane przez każdego lekarza, nie tylko onkologa. Leczenie tymi lekami jest bezpieczne i dobrze tolerowane, poprawia komfort życia pacjenta i jego samopoczucie.  
Leki mogą być podane ambulatoryjnie, co również wpływa na komfort leczenia.
Przy podawaniu musimy pamiętać, że tych leków nie podajemy jako "bolus" w zastrzyku lub razem z innymi bifosfonianami oraz z roztworami do wlewów zawierającymi wapń. Należy nadzorować poziom elektrolitów, wapnia i fosforanów w surowicy krwi oraz czynność nerek. Przeciwwskazaniem do podawania bifosfonianów dożylnie jest ciężka niewydolność nerek oraz choroby mięśnia sercowego. Nie powinno się w dniu podawania prowadzić pojazdów mechanicznych, obsługiwać maszyn i urządzeń. Nie stosuje się tych leku w czasie ciąży i karmienia oraz u dzieci.  
Dużą korzyścią i ułatwieniem dla chorego jest konieczność tylko jednej w miesiącu wizyty u lekarza w celu poddania się iniekcji dożylnej. 
        
B. Inne leczenie systemowe
Leczenie systemowe cytostatykami daje dobre efekty w przypadku nowotworów chemiowrażliwych, takich jak ziarnica złośliwa lub chłoniaki nieziarnicze lub nowotwory zarodkowe nisko zróżnicowane. W leczeniu przerzutów do kości raka sutka chemioterapia pozwala uzyskać do 30% pozytywnych odpowiedzi.
W innych typach przerzutów nowotworów chemioterapia jest stosowana rzadko ze względu na małą skuteczność.  

W leczeniu przerzutów do kości raka sutka i prostaty skuteczne jest podawanie leków hormonalnych. Dostępnych jest wiele leków z tej grupy, najczęściej stosowane w raku sutka to preparaty blokujące receptory estrogenowe, blokery aromatazy, progestageny oraz agoniści LH-RH Obiektywną remisję można zaobserwować nawet do 50% chorych. W leczeniu przerzutów do kości raka prostaty stosuje się hormonoterapię ablatywną (orchidektomia) oraz addytywną (estrogeny, agoniści LH-RH, leki blokujące receptory androgenowe). Orchidektomię stosuje się dzisiaj rzadko ze względu na dostępność nowych generacji leków antyandrogenowych, wycofujemy się również ze stosowania estrogenów ze względu na liczne objawy uboczne, głównie ze strony układu krążenia. Całkowita blokada androgenowa polegająca na jednoczesnym stosowaniu leków antyandrogenowych oraz agonistów LH-Rh jest obecnie najbardziej skuteczną metodą leczenia pozwalającą przedłużyć życie nawet o kilkanaście miesięcy.

Rzadko stosowana metodą leczenia w Polsce jest podawanie izotopów promieniotwórczych. Wybiórczo gromadzą się one w kościach ze względu na powinowactwo do związków fosforu i niszczą komórki przerzutowe nowotworu napromieniając je. Ich krótki okres półrozpadu zmniejsza do minimum ryzyko narażenia na napromienianie osób postronnych. W przeciwieństwie do klasycznej radioterapii promieniowanie skupia się wyłącznie w najbliższym otoczeniu kośćca co pozwala uniknąć napromieniania tkanek zdrowych. Stosowane izotopy to stront, jod, fosfor, itr. Jod używany jest głównie w leczeniu przerzutów do kości raka tarczycy. Najczęściej stosowany obecnie izotop strontu skutecznie zmniejsza bóle nawet u 80% chorych, efekt przeciwbólowy utrzymuje się do pół roku i dłużej. Niestety leczenie to jest nadal bardzo drogie.
 
C. Leczenie miejscowe
Leczenie miejscowe obejmuje radioterapię oraz leczenie operacyjne.
Radioterapia przerzutów do kości jest skutecznym leczeniem. Stosujemy ją przy dolegliwościach bólowych, złamaniach patologicznych, w przypadku kompresji rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych. Napromieniamy profilaktycznie również kości przed zagrażającym złamaniem patologicznym oraz zapobiegawczo przez wystąpieniem objawów neurologicznych. Efektu paliatywnego możemy się spodziewać nawet u 85% chorych. Chorzy mogą być leczeni ambulatoryjnie i na leczenie dojeżdżać z domu. W niektórych przypadkach pojedynczych przerzutów leczenie napromienianiem kojarzy się z zaopatrzeniem ortopedycznym.

Zaopatrzenie ortopedyczne to szeroki zakres zabiegów od przygotowania gorsetu do założenia skomplikowanych implantów stabilizujących kości. Główne wskazania to złamania patologiczne oraz niestabilność kręgosłupa będąca efektem naciekania nowotworowego kręgów. Chirurgicznie w wybranych przypadkach usuwa się również pojedyncze przerzuty do kości. Leczenie chirurgiczne można też rozważyć w przypadku ucisku na rdzeń kręgowy (dekompresja rdzenia) z zagrażającymi niedowładami, porażeniem, zaburzeniami zwieraczy. Leczenie to jest skuteczne pod warunkiem podjęcia go przed upływem 6-8 godzin od wystąpienia pierwszych objawów. Korzyścią wynikającą z chirurgicznego profilaktycznego usunięcia przerzutowych ognisk nowotworowych jest zapobieżenie unieruchomieniu chorego i związanych z tym powikłań: odleżyn, dolegliwości bólowych, osłabienia odporności i infekcji, niewydolności układu krążenia, konieczności długiej hospitalizacji. 
 
D. Leczenie objawowe
Podstawowym celem leczenia objawowego jest łagodzenie objawów będących efektem rozsiewu do kości oraz objawów związanych z hiperkalcemią. Leczenie wspomagające ma wpływ nie tylko na jakość życia ("Quality of Life") ale i na czas przeżycia chorych z przerzutami do kości.  
Najczęstszym powodem podjęcia leczenia objawowego jest wystąpienie dolegliwości bólowych. Bóle te maja charakter stały, są często silne i znacząco wpływają na komfort życia chorego. W leczeniu bólu stosuje się trzystopniową tzw. drabinę analgetyczną rozpoczynając leczenie od leków nie narkotycznych stopniowo zwiększając dawkę i przechodząc do następnej grupy w przypadku nie ustępowania bólu. Bardzo ważne jest przestrzeganie zaleceń lekarza i pobieranie leków o określonej godzinie, zwykle co 4 godziny. Leki przeciwbólowe podajemy łącznie z lekami wspomagającymi. Zalicza się do nich leki przeciwobrzękowe (sterydy), leki przeciwwymiotne, leki przeczyszczające, leki uspokajające i antydepresyjne.
Nie należy się obawiać przyjmowania leków przeciwbólowych narkotycznych. Stosowane dzisiaj leki (morfina, buprenorfina) są bezpieczne w zalecanych dawkach i nie powodują uzależnień. Występujące przy podawaniu morfiny objawy uboczne (nudności, zaparcia) wymagają regularnego stosowania leków wspomagających.
Bóle nie poddające się leczeniu farmakologicznemu niekiedy wymagają pomocy anestezjologa. Można zastosować blokadę splotów nerwowych, nerwów somatycznych, zewnątrzoponową. Czasami w przypadku bardzo silnych dolegliwości nie dających się opanować innymi metodami wykonujemy zabieg neurochirurgiczny polegający na przecięciu nerwów.
Dużą pomocą może być fachowa porada psychologa oraz odpowiednio stosowane techniki relaksacyjne.
Możemy u ponad 95% chorych prawidłowo stosując leki możemy opanować dolegliwości bólowe.              

U 10 do 20% chorych w trakcie przebiegu choroby nowotworowej dochodzi do rozwoju hiperkalcemii. Najczęściej spotykamy ją w przebiegu szpiczaka mnogiego, raka sutka, raka płuca, tarczycy i nerki. Hiperkalcemia w chorobach nowotworowych jest najczęściej efektem zwiększonej resorpcji kości będącej efektem wzrostu aktywności osteoklastów stymulowanych przez cytokiny.
Najskuteczniejszym leczeniem hiperkalcemii jest leczenie przyczyny tego objawu, czyli samej choroby nowotworowej przy wykorzystaniu dowolnych metod. Zalecanym leczeniem hiperkalcemii jest nawadnianie chorego oraz podawanie leków moczopędnych. U chorych często dochodzi do odwodnienia wskutek wymiotów i częstszego oddawania moczu, jednocześnie przy pomocy leków moczopędnych staramy się nasilić wydalanie wapnia z moczem. Innym skutecznym leczeniem jest podawanie leków obniżających poziom wapnia. Wśród tych ostatnich wielką rolę odgrywają sterydy, inhibitory syntezy prostaglandyn oraz opisane wcześniej bifosfoniany. Czasami w celu opanowania ciężkiej hiperkalcemii niezbędne jest zastosowanie hemodializy lub dializy otrzewnowej.

Istotną rolę w leczeniu chorych odgrywa zapewnienie odpowiednich łóżek i materaców przeciwodleżynowych. Odpowiedni sprzęt pozwala na wygodne ułożenie chorego oraz wykonywanie zalecanych ćwiczeń rehabilitacyjnych.
Leczenie internistyczne jest konieczne celem zwalczania zakażeń układu moczowego oraz oddechowego będących efektem unieruchomienia chorego oraz spadku odporności.
Na każdym etapie choroby nowotworowej może być korzystne zastosowanie rehabilitacji fizycznej. Unieruchomienie chorego wpływa na pogorszenie nie tylko ogólnego stanu zdrowia ale również obniża odporność organizmu na zakażenia. Właściwe przeprowadzane zabiegi pod okiem doświadczonego rehabilitanta ułatwiają znoszenie leczenia, zmniejszają ryzyko infekcji, poprawiają samopoczucie chorych zwracających uwagę na każdą chociażby minimalną poprawę stanu zdrowia. Dobry komfort psychiczny pacjenta wpływa na przekonanie o celowości leczenia i znoszenia niedogodności leczenia.
 
Jakich powikłań możemy się spodziewać w trakcie leczenia?
Po miejscowym leczeniu napromienianiem przerzutów do kości mogą wystąpić niekiedy powikłania. Są one efektem nieuchronnego napromieniania tkanek zdrowych. Ich natężenie nie jest duże jak w przypadku radykalnej radioterapii nowotworów ze względu na niższe dawki, które stosujemy w przypadku leczenia paliatywnego.
Do najczęściej obserwowanych powikłań można zaliczyć osłabienie i zmęczenie narastające w trakcie radioterapii, uszkodzenie skóry objawiające się zaczerwienieniem i wypadaniem włosów, objawy ze strony układu pokarmowego (nudności, wymioty, biegunka) w przypadku napromieniania jelit i żołądka, wreszcie obniżenie prawidłowych wartości morfologii krwi. Objawy te są odwracalne i ustępują po zakończeniu radioterapii.
Powikłania po chemioterapii są rzadkie ze względu na małą liczbę wskazań do stosowania takiego leczenia. Najczęściej spotyka się obniżenie wartości morfologii krwi (niedokrwistość, leukopenia, małopłytkowość), nudności i wymioty, osłabienie, brak apetytu, wypadanie włosów. Objawy te, podobnie jak w przypadku radioterapii ustępują zwykle po zakończeniu leczenia.  
Jak w przypadku wielu leków, tak i w przypadku podawania bifosfonianów musimy obserwować chorego w trakcie podawania dożylnego. Z rzadkich działań niepożądanych wymienić należy łagodną, przejściową gorączkę, limfocytopenię, hipokalcemię i hipofosfatemię, przeważnie bezobjawową. Jeszcze rzadziej występują reakcje w miejscu podania, przejściowe bóle mięśni szkieletowych, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, hipomagnezemia.
Ubocznym efektem podawania sterydów jest osłabienie odporności chorego, nasilenie procesów katabolicznych prowadzących do spadku ciężaru ciała chorego i pogorszenia tolerancji cytostatyków oraz radioterapii.
 
Jak przerzuty nowotworu do kości wpływają na codzienne życie?
Największym obciążeniem dla chorego jest przyjęcie informacji o postępie choroby i pojawieniu się nowych ognisk nowotworu. Leczenie przerzutów nowotworowych jest leczeniem długotrwałym, trwającym najczęściej do końca życia. Zaakceptowanie stanu swojego zdrowia jest jednym z warunków powodzenia leczenia i przeprowadzenia go do końca. Częstym problemem jest konieczność rezygnacja z dotychczasowego trybu życia, w tym rezygnacja z pracy. Zmiana trybu życia jest często dużym przeżyciem. Dotyczy to zwłaszcza osób aktywnych życiowo, dla których wizja przykucia do łóżka jest trudna do zaakceptowania. Rezygnacja z leczenia i nie podjęcie walki o swoje zdrowie i życie na pewno jednak nie wrócą poprzedniego stanu zdrowia. Cieszyć się trzeba każdym dniem, zwłaszcza, że nie zawsze jesteśmy w stanie przewidzieć przebiegu choroby, a przypadki długoletnich przeżyć i poprawy stanu zdrowia nie są wcale takie rzadkie.
Tryb własnego życia trzeba dostosować do stanu zdrowia. Jeśli to możliwe warto zachować taką aktywność życiową na jaką pozwala zaawansowanie choroby. Z pracy trzeba najczęściej zrezygnować, to nie oznacza jednak konieczności całkowitej bezczynności. Ze względu na duże ryzyko złamań chorych kości ostrożność jednak jest zawsze wskazana. Pamiętać trzeba o właściwym odżywianiu się, przyjmowaniu dużej ilości płynów - jeśli organizm na to pozwala, należy jeść to, na co ma się apetyt.
     
Rola rodziny i przyjaciół
Rola rodziny i przyjaciół chorego jest trudna do przecenienia. Niestety nadal często pomoc rodziny w opiece nad chorym na raka jest niewystarczająca, bywa niedoceniana przez lekarza. Chory poddany troskliwej opiece przez rodzinę łatwiej akceptuje swoją chorobę, lepiej znosi leczenie i związane często z unieruchomieniem lub ograniczeniem ruchu niedogodności. Korzystne jest powiedzenie prawdy choremu o jego stanie, poinformowanie w taki sposób aby nie wywołać szoku i załamania psychicznego u chorego. Niezbędne jest odpowiednie wyczucie woli chorego, nie każdy bowiem chce usłyszeć złą wiadomość, nie wszyscy są na tyle odpowiednio mocni psychicznie aby zaakceptować swój stan zdrowia. Z drugiej strony każdy chory ma prawo do pełnej wiedzy o swoim zdrowiu, do wglądu w historię choroby, może też domagać się od lekarza pełnej informacji o leczeniu i rokowaniu. Powiedzenie nieprawdy, oszukiwanie z reguły kończy się utratą zaufania i załamaniem psychicznym chorego oczekującego wyzdrowienia. Unikanie rozmowy na te tematy nie pomaga ani choremu ani rodzinie.
Członkowie rodziny mogą być bardzo pomocni w podtrzymywaniu i wzmacnianiu tego, co mówi lekarz. Mogą oni dostrzegać problemy o których nie wie lekarz. Rodzina czasami też wymaga psychicznego wsparcia po to aby móc dalej wspierać chorego. Pomocy rodziny przebywającej na co dzień z cierpiącym chorym nie można często niczym zastąpić.
               
Kto może pomóc?
Lekarz jest tą osobą, od której zależy właściwe zaplanowanie i przeprowadzenie leczenia chorego z przerzutami do kości. Ze względu na specyfikę choroby wskazane jest aby był to lekarz onkolog, najlepiej ten sam, który od początku opiekuje się chorym.
Najważniejszym czynnikiem jest element zaufania - chory musi wierzyć, że lekarz jest kompetentny, że potrafi i chce zrobić wszystko dla dobra chorego, że nie opuści chorego w przypadku niepowodzenia leczenia. Dużo zależy tutaj od osobowości lekarza i jego kompetencji. Z drugiej strony nie stosowanie się do zaleceń lekarza niewątpliwie wpływa na osłabienie zaufania po obu stronach. Równie ważna dla chorego jest dobra współpraca całego zespołu: pielęgniarki na oddziale i w rejonie, rehabilitanta, opiekuna społecznego. Zarówno lekarz jak i pielęgniarka oraz pracownik opieki społecznej powinni współdziałać ze sobą w opiece nad chorym. Istniejąca dzisiaj sieć Hospicjum oraz Zespołów Opieki Paliatywnej umożliwia dotarcie z pomocą do prawie każdego chorego. Rodzina chorego powinna zadbać o to, aby taką fachową pomoc zapewnić.
Wielu osobom wsparcia może udzielić duchowy przewodnik - kapłan.    

Kto może zaszkodzić?
Często spotyka się przypadki zabiegów terapeutycznych "nastawiania" kręgów przez tzw. kręgarzy bez przeprowadzenia podstawowej diagnostyki radiologicznej. Może to nawet doprowadzić do trwałego kalectwa. W każdym przypadku chorego po przebytej chorobie nowotworowej nie powinno się wykonywać zabiegów fizykoterapeutycznych bez wykluczenia przez lekarza - onkologa zmian nowotworowych w kościach.
Narastającym zagrożeniem jest również coraz częstsze, niestety, korzystanie z tzw. metod niekonwencjonalnych leczenia. Korzystanie z usług różnego rodzaju bioenergoterapeutów przyczynia się do opóźnienia zgłaszania się chorego do lekarza i, co z tym związane, utraty szansy na skuteczną fachową pomoc.
Leczenie bez właściwego rozpoznania i wykonywania badań diagnostycznych, często na tzw. bóle korzonkowe, jest również przyczyną opóźnień w podjęciu właściwego leczenia. Dochodzi do tego przedłużanie diagnostyki, strach przed podjęciem leczenia i utraty pracy, obawa lekarzy pierwszego kontaktu nie kierujących chorych na wymagane badania.
 
Zakończenie
Pojawienie się przerzutów nowotworu do kości nie zawsze musi wiązać się z utratą nadziei na odzyskanie zdrowia. Troskliwa opieka lekarza - onkologa, szybkie postawienie diagnozy oraz właściwe leczenie dają w wielu przypadkach szansę na poprawę stanu zdrowia, niekiedy nawet na wyleczenie. Pamiętajmy, aby nie przeoczyć pierwszych objawów, które mogą sugerować obecność zmian w kościach. Nasze zdrowie oddajmy w ręce lekarzy specjalistów, nie szukajmy pomocy u szarlatanów. I, nade wszystko, zadbajmy tak o nasze i naszych bliskich zdrowie, aby przeczytanie tej broszury nie było więcej konieczne. Poprzez zdrowy styl życia, odpowiednie odżywianie się, niepalenie papierosów, uprawianie sportu można w ogromnej większości przypadków uniknąć choroby nowotworowej.

Źródła
1. Sylwanowicz W. Anatomia Człowieka. PZWL Warszawa.
2. Skowronek J. Leczenie wspomagające pamidronianem dwusodowym (AREDIA) chorych na nowotwór z przerzutami do kości. Współczesna Onkologia 1998; 5: 93-94
3. Pawlicki M. Leczenie przerzutów nowotworowych do kości. @medica press, Bielsko-Biała 1997
4. Hosfeld DK (red.). Podręcznik Onkologii Klinicznej. Wyd. Naukowe PWN, Warszawa 1994
5. Rubens RD, Fogelman I (red.). Bone Metastases. Springer Verlag London 1991
6. Mundy GR. Bone remodeling and its disorders. Martin Dunitz Ltd 1995.
7. Sim FH (red.). Diagnosis and Management of Metastatic Bone Disease. A Multidisciplinary Approach. Raven Press New York 1988.
8. Zawistowski S. Zarys histologii. PZWL Warszawa 1990.

Dr hab. n. med. Janusz Skowronek
   

 

« wstecz

Odwiedzin od 06.09.2007: 987987
Odwiedzin dzisiaj: 5
© Wielkopolskie Centrum Onkologii - Zakład Brachyterapii
ul. Garbary 15, 61-866 Poznań, tel.: (+48) 61-8850-817, faks: (+48) 61-8850-834